Dronedarona (Multaq®) necesita visado de inspección

El medicamento Multaq® (dronedarona DOE), un antiarrítmico de la familia de la amiodarona (Trangorex®) es, desde el 1 de marzo, de Diagnóstico Hospitalario y necesita visado de inspección, como consecuencia de la alerta publicada el 23 de septiembre de 2011 por la Agencia Española del Medicamento (AEMPS) en la que informa que:

• Dronedarona mantiene un balance beneficio-riesgo favorable en una población limitada de pacientes.

• Se han introducido nuevas restricciones de uso, contraindicaciones y recomendaciones de monitorización de las funciones cardiovascular, hepática, pulmonar y renal, al inicio y durante el tratamiento.

Nuevas restricciones:

• Únicamente indicado en pacientes adultos clínicamente estables con fibrilación auricular (FA) paroxística o persistente, para el tratamiento del ritmo sinusal después de una cardioversión efectiva. Solo debe utilizarse después de considerar otras alternativas de tratamiento.
• El inicio del tratamiento y el seguimiento debe ser realizado bajo supervisión de un cardiólogo.

Contraindicaciones:

•  Inestabilidad hemodinámica.
•  Insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o antecedentes de estas.
•  FA permanente (FA de duración igual o superior a seis meses, o desconocida, y cuando el médico no considera adecuado realizar nuevos intentos de restablecer el ritmo sinusal).
•  Toxicidad hepática o pulmonar relacionada con el uso previo de amiodarona.

Monitorización:

• Cardiovascular: ECG cada 6 meses, si FA sintomática valorar retirar dronedarona. Si FA permanente, suspender el tratamiento.
• Evaluar síntomas de insuficiencia cardiaca.
• Monitorizar el INR en pacientes con dicumarinas.
• Evaluar función hepática antes del inicio del tratamiento, a la semana, mensualmente durante 6 meses, a los 9 y a los 12 meses y posteriormente de forma periódica.
• Renal: Se deben medir los niveles de creatinina plasmática antes del inicio del tratamiento y 7 días después del mismo.
• Pulmonar: Se han notificado casos de enfermedad pulmonar intersticial, incluyendo neumonitis y fibrosis pulmonar. La aparición de disnea o tos no productiva puede estar relacionada con toxicidad pulmonar. En el caso de que ésta se sospeche, se debe considerar una evaluación de la función pulmonar, valorándose la suspensión del tratamiento en el caso de que la toxicidad pulmonar se confirme.

Escitalopram: prolongación del intervalo QT del electrocardiograma

Fecha de publicación: 2 de diciembre de 2011

Escitalopram puede producir una prolongación dosis dependiente del intervalo QT del electrocardiograma.

Por ello, la dosis máxima recomendada de escitalopram en pacientes mayores de 65 años se reduce a 10 mg al día.

El 27 de octubre de 2011 la AEMPS publicó una nota informativa sobre el riesgo de prolongación del intervalo QT dosis-dependiente con citalopram, por lo que la dosis máxima recomendada se redujo a 40 mg/día, y 20 mg/día en mayores de 65 años.

Posteriormente, las agencias nacionales de medicamentos de la Unión Europea han revisado la información disponible a este respecto para escitalopram, al ser un enantiómero del citalopram con indicaciones similares.

La revisión de ensayos clínicos y notificaciones de sospechas de reacciones adversas muestran ponen de manifiesto que escitalopram también produce un alargamiento dosis dependiente del intervalo QT, llegando a un incremento medio de 10,7 mseg a dosis de 30 mg/día en un estudio aleatorizado y controlado con placebo, más del doble que con 10 mg/día. Además, se han identificado casos de arritmia ventricular (incluyendo torsades).

En base a los resultados de la evaluación realizada, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) informa a los profesionales sanitarios de lo siguiente:

• Debido al riesgo de prolongación del intervalo QT del ECG a dosis altas, en pacientes mayores de 65 años, la dosis máxima recomendada de escitalopram pasa a ser de 10 mg al día.
• Se contraindica el uso de escitalopram en las siguientes situaciones:
  • Pacientes con antecedentes de intervalo QT alargado o síndrome congénito del segmento QT largo.
  • Uso concomitante con medicamentos con capacidad para prolongar el intervalo QT del electrocardiograma.
• Escitalopram se debe utilizar con precaución en pacientes en los que coexistan otros factores de riesgo de desarrollar Torsade de Pointes, por ejemplo aquellos con insuficiencia cardiaca congestiva descompensada, infarto de miocardio, bradiarritmias o predisposición a hipocaliemia o hipomagnesemia por enfermedad o medicación concomitante.

De acuerdo con lo expuesto, la AEMPS establece las siguientes recomendaciones para profesionales sanitarios:

• Los médicos deberán reevaluar a los pacientes mayores de 65 años tratados con una dosis superior a la que acaba de ser establecida, e iniciar la reducción de la misma de modo gradual con el objeto de evitar la aparición de síntomas de retirada.
• Se debe informar a los pacientes para que:
  • Contacten con su médico inmediatamente, si durante el tratamiento con escitalopram experimentan signos y/o síntomas relacionados con alteración de la frecuencia o el ritmo cardiaco.
  • No interrumpan, modifiquen o reduzcan la dosis de escitalopram por su cuenta, sin consultar previamente a un médico.

Información complementaria sobre la medición y las alteraciones del intervalo QT.

El intervalo QT se determina en el electrocardiograma desde el inicio del complejo QRS (ya se inicie con una onda Q o una onda R) hasta el punto en el que la onda T regresa a la línea isoeléctrica. Se considera normal hasta 440 ms (11 mm), y es recomendable medir la media de 5 latidos al menos.

Existen algunas situaciones que pueden dificultar su medición, como la presencia de onda U o variaciones en intervalos RR.

Se recomienda su medición en la derivación donde sea más largo (suele ser V2 o V3) y realizar un ajuste según la frecuencia. Este ajuste (QTc) se podría realizar con las fórmulas clásicas de Bazett (QTc = QT/raiz cuadrada de RR) o Fridericia, aunque han sido mejoradas por ecuaciones de regresión lineal. 

Debemos tener en cuenta que el intervalo QT suele ser más largo en jóvenes o en mujeres de edad media, por lo que la AHA recomienda adoptar 460 ms o más como QTc largo en mujeres y 450 ms o más en hombres.

La prolongación del intervalo QT se han asociado con un riesgo mayor de muerte súbita y muerte cardiovascular, y  podrían ser marcadores de hipertrofia ventricular, disfunción ventricular izquierda o isquemia miocárdica. Se debe a un aumento del riesgo de desarrollar arritmias ventriculares, frecuentemente taquicardias ventriculares polimórficas tipo torsade de pointes (TdP), aunque también de tipo monomórfico.

Se ha notificado la aparición de QT largo en relación con diferentes fármacos, entre los que destacan los antiarrítmicos de las clases I_a (procainamida) y III (amiodarona), psicotropos, antifúngicos, y diversos agentes antimicrobianos como la macrólidos (eritromicina y claritromicina sobre todo), las quinolonas (sobre todo moxifloxacino) y el cotrimoxazol (reacción idiosincrásica).

  Enlace interesantes: QTDrugs, página web (en inglés) donde podemos revisar fármacos que producen alargamiento del QT

Fórmula de cálculo del QT corregido.

AEMPS - Escitalopram- prolongación del intervalo QT del electrocardiograma